Мерцательная аритмия сердца – способы лечения. Аллапинин.

ОЦЕНКА АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТА АЛЛАПИНИН У БОЛЬНЫХ ИБС С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СУТОЧНОГО ЭКГ- МОНИТОРИРОВАНИЯ В КАЧЕСТВЕ ИНФОРМАТИВНОГО МЕТОДА КОНТРОЛЯ

Ю.Н. Замотаев, Ю.А. Кремнев, Н.А. Гриненко, С.Е. Подшибякин

Центральный военный клинический санаторий "Архангельское", Москва

Исследована антиаритмическая эффективность аллапинина при пероральном приеме у 64 больных ишемической болезнью сердца. Из них 27 перенесли операцию аортокоронарного шунтирования в сроки от 2 мес до 12 мес, у 19 пациентов диагностирован постинфарктный кардиосклероз, у 38 - артериальная гипертензия, у 30 - недостаточность кровообращения  I  ст. Среди нарушений ритма у 28 пациентов выявлена желудочковая экстрасистолия различной степени градации по Лауну, у 18 - пароксизмальная форма мерцания предсердий, у 11 - пароксизмальная предсердная тахикардия, у 7 - частая  наджелудочковая экстрасистолия. Длительность аритмии составляла от 6 мес до 8 лет. Эффективную разовую дозу определяли с помощью острой фармакологической пробы. Курс лечения составил 21 день. Результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности аллапинина: в подавлении желудочковой эктопической активности эффект составил 71,4%, в предупреждении пароксизмов предсердной тахикардии - 72,7%, пароксизмов мерцания предсердий - 77,8%. Переносимость аллапинина в целом была хорошая. Наиболее часто встречались внекардиальные побочные эффекты, но только в  6,2% случаев отмечена необходимость снижения дозы препарата. Кардиальные побочные эффекты с отменой препарата наблюдались в 4,7% случаев. ЭКГ-мониторирование является высокоинформативным методом контроля за эффективностью лечения.

Ключевые слова: мерцательная аритмия сердца, лечение аритмии сердца, аллапинин, клиническая эффективность.  

Несмотря на успехи в разработке и применении новых антиаритмических препаратов фармакотерапия нарушений ритма сердца остается сложной задачей. Клиническая практика последнего десятилетия наглядно продемонстрировала, что не всегда новые лекарственные средства имеют преимущества перед хорошо зарекомендовавшими себя и ранее испытанными препаратами. Так, отечественный препарат аллапинин, разработанный в конце 70-х годов, и разрешенный решением Фармкомитета Минздрава СССР в  1983 г. для клинического применения до настоящего времени по достоинству неоценен клиницистами, сведения о результатах его использования порой противоречивы [1-6] . В тоже время, его уникальные свойства позволяют ему претендовать на роль препарата первого ряда при лечении определенных форм нарушений ритма сердца [7-10].

Действующим началом аллапинина является бромистоводородная соль алкалоида лаппаконитина, получаемого из аконита белоустого (  aconitum  leucostnum  ). Антиаритмическое действие его обусловлено угнетающим влиянием на быстрый входящий натриевый ток. Препарат имеет ряд особенностей, сближающих его с эффектами антиаритмических средств класса  I  С по классификации  Vaughan  -  Williams  [11-12]. Вместе с тем, оценка аллапинина с позиций дифференцированного подхода, учитывающего его максимальную пользу, безопасность и переносимость при конкретных нарушениях ритма сердца до настоящего времени в полной мере не исследованы. В этом контексте изучение его результатов по прежнему является актуальным.

Целью работы явилось исследование эффективности, безопасности и переносимости аллапинина у больных ИБС с различными    нарушениям ритма сердца при использовании суточного мониторирования ЭКГ в качестве метода контроля.  

Материал и методы

                            В исследование включено 64 больных - мужчин в возрасте от 48 до 65 лет, в среднем 53±3,8 лет. Все больные страдали ишемической болезнью сердца (ИБС)  I  -  III  ФК, протекающей с различными нарушениями сердечного ритма. Из них 27 выполнена операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) в сроки от 2 мес. до 12 мес. В прошлом 19 пациентов перенесли инфаркт миокарда. У 38 больных диагностирована артериальная гипертония, у 30 - недостаточность кровообращения  I  стадии. Среди нарушений сердечного ритма у 28 была желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) различной степени градации по  B  .  Lown  и соавт., у 18 - пароксизмальная форма мерцания предсердий, у 11 - пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, у 7 частая предсердная экстрасистолия. Длительность аритмии от 6 до 8лет.

Изучение эффективности аллапинина последовательно: определяли эффективную разовую дозу препарата, изучали фармакодинамику аллапинина при различных нарушениях ритма, определяли эффективность курсового лечения. Эффективную разовую дозу определяли с помощью острой фармакологической пробы (прием внутрь 50 мг препарата), которую проводили под 24-часовым контролем мониторирования ЭКГ. Затем, независимо от ее результатов, назначали курсовое лечение в течение 3-х недель (21день), начиная с 75 мг/сут (по 25 мг через каждые 8 час). При отсутствии эффекта дозу постепенно увеличивали до 150мг/сут. Результаты антиаритмической терапии оценивали путем сравнения контрольных и повторных ЭКГ-мониторирований. Эффект аллапинина считали положительным: 1) при уменьшении общего количества экстрасистол на 70% и более и их высоких градаций как в покое, так и при физической нагрузке; 2) кращении приступов тахиаритмии в течение 30-120 мин после приема     аллапинина; 3) при предупреждении повторных приступов тахиаритмии. Действие препарата считали в случаях: 1) увеличении общего числа желудочковых экстрасистол более, чем в 2 раза, парных желудочковых экстрасистол более чем в 4 раза; 2) увеличении числа эпизодов тахикардии более, чем в 10 раз; 3) появлении новых морфологических вариантов тахикардии [13,14].

В процессе курсового лечения каждые 3-4 суток определяли по данным ЭКГ продолжительность интервала  PQ  и комплекса QRS  , считая важнейшим показателем безопасности дозировки длительность комплекса  QRS  , увеличение которого свыше 50% считается недопустимым. Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики с определением достоверности различий по критерию Стьюдента.

 

Результаты и обсуждение

Клиническая эффективность аллапинина исследована в зависимости от аритмии. Желудочковая эктопическая активность диагностирована у 28пациентов. После проведения острого лекарственного теста с применением 50 мг аллапинина у 18 (64,2%) больных отмечено уменьшение количества ЖЭ более, чем на 50% по сравнению с исходными данными, у 14 (50%) -снижение степени градации ЖЭ по  B  .  Lown  , что указывает на положительный характер пробы у значительного числа пациентов.

На фоне лечения аллапинином в дозе 75 мг/сут в конце первой недели лечения по данным суточного мониторирования ЭКГ отмечено уменьшение общего количества ЖЭ в среднем на 62%, при этом эпизоды парной экстрасистолии были подавлены у 9, групповой у 5 больных. В ходе исследования установлено, что максимальное подавление эктопической активности наблюдалось к 10-12 суткам. Оценка курсового применения препарата, проведенная через 3 недели, выявила статистически достоверное снижение среднего количества ЖЭ по группе с 79±18 в час до 21±8 в час, а среднего общего количества ЖЭ - с 1428±175 до 437±62 за сутки. При этом у 7 пациентов с 4-й Б градацией ЖЭ под влиянием аллапинина в одном случае ее уровень снизился до 1 градации, в 3-х случаях до 2 градации, в двух случаях до 3 градации. У одного больного продолжала регистрироваться ЖЭ 4 Б градации.

У 8 больных с 4 А градацией ЖЭ достигнуто ее снижение: до 0 градации у одного пациента, до 1 градации у 2-х пациентов, до 2 градации - у 3-х больных. У остальных 2-х пациентов продолжал регистрироваться исходный уровень градаций ЖЭ.

У 13 пациентов с исходным уровнем градации 2 (7 пациентов) и 3 (6 пациентов) проявилось их снижение в 8 случаях: до 0 градации у 2-х, до 1 - у 5 пациентов, до 2 - у 1 пациентов. Таким образом, по перечисленным выше критериям применение аллапинина обеспечило достижение антиаритмического эффекта у 20 (71,4%) больных с желудочковой экстрасистол ней.

Из 20 пациентов с положительным эффектом аллапинина начальная доза препарата (75 мг/сут) оказалась достаточной у 14 больных, у 3-х пациентов эффект проявился после увеличения дозы до 100 мг/сут, у двух до 125 мг/сут, у одного до 150 г/сут. Средняя доза аллапинина по указанной группе больных составила 87,5±1,8 мг/сут.

Переносимость больными аллапинина в течение 3-недельного курса в целом была хорошей. Из побочных эффектов кардиальные наблюдались у 2-х (7,1%) больных, получавших аллапинин в дозе свыше 100 мг/сут, и проявлялись учащенем экстрасистолии, что потребовало отмены препарата. Внекардиальные побочное действия выявлены у 7 (25,0%), из них у 4-х (14,2%) пациентов в первые дни приеме препарата отмечались легкое головокружение и чувство жара. Указанные явления прошли самостоятельно спустя 3-5 дней после начала лечения. Следует отметить, что повышение дозы до 100 мг\сут у 2-х (7,1%) больных привело к кратковременному развитию головокружения и головной боли, а у 1 (3,5%) пациента, принимавшего аллапинин в дозе 125 мг/сут , развилась диплопия, что потребовало снижения дозы до 75 мг/сут без потери эффекта. Таким образом , у большинства больных с желудочковой экстрасистолией (71,4%) при курсовом лечении аллапинином достигнута  достаточно высокая эффективность при хорошей переносимости препарата в терапевтических дозах 75-100 мг/сут.  Минимальные побочные действия    не требовали отмены препарата.

Не менее важной задачей является профилактика приступов тахиаритмий, которая обеспечивается длительным, в большинстве случаев постоянным, приемом антиаритмических средств, Исследование антиаритмической активности аллапинина в предупреждении развития пароксизмальных нарушений ритма проведено у 36 пациентов. Факт существования аритмий у всех больных подтвержден ранее на госпитальном этапе обследования, в ходе которых проводились электрофизиологические исследования, позволившие верифицировать нарушения ритма сердца без острых гемодинамических расстройств, Антиаритмический эффект препарата определялся отсутствием пароксизмов тахиаритмий в период 3-х недельного курсового лечения,

Оценка результатов наблюдения позволила установить, что из 18 больных с пароксизмами мерцания предсердий купирующий эффект наблюдался у 14 (77,8%), из 11 пациентов с пароксизмами наджелудочковой тахиикардии у 8 (72,7%) был достигнут положительный результат, из 7 больных с частой предсердной экстрасистолией эффект был достигнут у 5 (71,4%). Дополнительная оценка антиаритмического эффекта, проведенная на основе стандартной пробы с физической нагрузкой, подтвердила в целом совпадение результатов оценки на основе ЭКГ-мониторирования.

Таким образом, купирующий эффект аллапинина в предупреждении рецидивов наджелудочковых тахиаритмий в целом по данной группе оказался достаточно высоким (75,0%), а эффективная доза препарата составила в среднем 93,4±3,9 мг/сут, против 87,5±1,8 мг/сут у пациентов с желудочковой экстрасистолией.

Побочные эффекты в данной группе больных чаще были внекардиаль-ными., зарегистрированы у 8 (23,4%) пациентов. Основными симптомами побочных эффектов являлись головокружение и головная боль у 5 (13,8%)  больных. Артериальная гипертензия, диспептические расстройства, кожный зуд наблюдались в единичных случаях (по 2,7%). При этом побочные эффекты в большинстве случаев удовлетворительно переносились, лишь у трех пациентов доза препарата была снижена, но без потери эффекта. Аритмогенный эффект наблюдался у одного больного и проявлялся увеличением числа пароксизмов тахиаритмии, что потребовало отмены препарата.

В качестве примера успешного лечения аллапинином приводим историю болезни больного Г., 57 лет с политопной, частой желудочковой экстрасистолией 4 Б ст. тяжести по Лауну, возникшей вследствие постинфарктного кардиосклероза. Длительность нарушения ритма составляла 3 года. Предшествующая терапия различными антиаритмическими препаратами устойчивого эффекта не дала. Результаты анализа желудочковой эктопии до лечения по данным ЭКГ-мониторирования: общее количество ЖЭ составило 803, они включали 798 одиночных ЖЭ, из которых 85 были ранними и 5 сокращений по типу  R  на Т, 4 эпизода тригеминии. За сутки до начала лечения проведен острый лекарственный тест с применением 50 мг аллапинина. Выявлена положительная реакция в виде уменьшения общего числа ЖЭ на 56%, Курсовое лечение начато с дозы 75 мг/сут (по 25 мг каждые 8 часов). Через 5 дней после начала лечения проведена коррекция лечения - доза препарата увеличена до 100 мг/сут. Заключительное исследование через 3 недели: общее количество ЖЭ за 20 часов наблюдения — 5. Динамика положительная. Побочных реакций в процессе лечения не наблюдалось.

Другим примером может служить больной Б, 59 лет, поступивший на лечение с пароксизмальной формой мерцания предсердий, возникшей вследствие атеросклеротического кардиосклероза. Длительность нарушения ритма составила 5 лет. Это наблюдение интересно тем, что в длительного времени предпринимались неоднократные купирования пароксизмов различными антиаритмическими средствами, в том числе хинидином по традиционной схеме (максимальная суточная доза  1,8 г). Кроме того, проводилась электроимпульсная терапия, однако, спустя несколько суток вновь стали возникать пароксизмы мерцательной аритмии. В последующем больной использовал при появлении приступов пропранолол в дозе 80-120 мг/сут с неустойчивым эффектом. Результаты ЭКГ-мониторирования: на фоне синусового ритма зарегистрировано 8 эпизодов мерцания предсердий, продолжительностью до 2 мин, кратковременное снижение сегмента  ST  до  3 мм при ЧСС - 137 в мин, редкие желудочковые экстрасистолы - 56 за 20 час наблюдения. С профилактической целью рекомендован аллапинин в дозе 100 мг/сут. Контрольное ЭКГ-мониторирование через 1 месяц подтвердило отсутствие нарушений ритма. Указанная доза рекомендована в качестве поддерживающей терапии для длительного приема.

Таким образом, полученные нами данные показывают высокую клиническую эффективность аллапинина у больных ИБС с различными видами аритмий, что подтверждает результаты исследований других авторов [15-18]. Так, по данным литературы, у больных с прогностически благоприятными желудочковыми аритмиями в условиях непродолжительного курсового лечения данный препарат проявляет антиаритмический эффект более, чем в 60% случаев, а при лечении больных с пароксизмальными наджелудочковыми аритмиями эффект составляет от 69% до 85%. По данным, эффективность аллапинина в подавлении желудочковой эктопической активности составила 71,4%, а в предупреждении пароксизмов наджелудочковых тахиаритмий - 72,5%, пароксизмов мерцательной аритмии - 77,8%. В целом по группе из 64 больных антиаритмический эффект составил 73,4%. Таким образом, аллапинин характеризуется не только достаточно высокой активностью, но и широтой диапазона действия.

Переносимость больными аллапинина в течение 3-х недельного приема в целом была хорошей. Как видно из табл. 1. из общей группы (64 пациента) в ранние сроки лечения побочные эффекты выявлены у 18 (28,1%) больных, при этом у большинства (23,4%) наблюдались внекардиальные, которые в большинстве случаев проходили самостоятельно через 3-5 дней после начала лечения и только в 6,2% случаев потребовалось снижение дозы препарата. Кардиальные побочные эффекты возникали редко — в 4,7% случаев и во всех потребовали отмены препарата.

Нами отмечен интересный факт совпадения большинства результатов острой фармакологической пробы с последующими результатами курсового лечения, что косвенно указывает на возможность прогнозирования эффекта препарата и его выбора на длительный амбулаторный период лечения.

Таким образом, анализ результатов исследования свидетельствует о высокой эффективности аллапинина как в подавлении желудочковой эктопической активности, так и в предупреждении приступов наджелудочковых тахиаритмий. Диапазон эффективности и безопасности аллапинина с характеристикой побочных эффектов иллюстрирует рис.1 , где наглядно подтверждаются результаты наших исследований. Эти данные указывают на возможность более широкого использования препарата в клинической практике при лечении определенных форм нарушения ритма сердца.  

Выводы

1. Аллапинин оказывает положительный эффект в подавлении желудочковой эктопической активности у 71% больных. Это действие проявляется в отношении как общего числа желудочковых экстрасистол, так и эктопических сокращений высоких градаций. Терапевтическая доза препарата у этой категории больных 87,5±1,8 мг/сут. В предупреждении приступов наджелудочковых тахиаритмий аллапинин оказался эффективен в 72-77% случаев, при этом эффективная доза препарата составила 93,4±3,9 мг/сут.

2.Побочные эффекты регистрируются у 28% пациентов, при этом наиболее часто встречаются внекардиальные, в большинстве случаев не требующие отмены препарата. Аритмогенные эффекты аллапинина возникают редко, 4,7% случаев, их частота возрастает с увеличением дозы препарата свыше 100 мг/сут.

3. Суточное ЭКГ-мониторирование является высокоинформативным методом контроля, позволяющим осуществлять с достаточной степенью надежности динамическое наблюдение за пациентами, получавшими аллапинин при курсовом лечении.

 

                                          Таблица 1. Характеристика побочных эффектов аллапинина у больных с нарушением ритма сердца    (  n  =64)

	Симптомы	Число	случаев
		абс	%
А.	Кардиальные	3	4,7
В.	Внекардиальные:	15	23,4
	Легкое головокружение	4	6,2
	Головокружение и головная боль	7	10,9
	Диплопия	1	1,6
	Артериальная гипертензия	1	1,6
	Диспепсические расстройства	1	1,6
	Кожный зуд.	1	1,6
	Всего:	18	28,1