О продукте

Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая экстрасистола — это преждевременное воз­буждение и сокращение желудочков, вызываемое импульсом, который образуется в клетках проводящей системы сердца дистальнее бифуркации пучка Гиса или в волокнах сократительного миокарда желудочков.

Эпидемиология

Желудочковая экстрасистолия является наиболее распространенным нарушением сердечного ритма. Ее частота зависит от метода диагностики и контингента обследуемых. При регистрации ЭКГ в 12 отведениях в покое желудочковые экстрасистолы определяются примерно у 5 % здоровых лиц молодого возраста, тогда как при холтеровском мониторировании ЭКГ в течение 24 ч их частота составляет 50 %. Хотя большинство из них представлено единичными экстрасистолами, могут выявляться и сложные формы (см. ниже). Распространенность желудочковых экстрасистол значительно возрастает при наличии органических заболеваний сердца, особенно сопровождающихся поражением миокарда желудочков, коррелируя с выраженностью его дисфункции. Независимо от наличия или отсутствия патологии сердечно­сосудистой системы частота этого нарушения ритма увеличивается с возрастом. Отмечена также связь возникновения желудочковых экстрасистол со временем суток. Так, в утренние часы они наблюдаются чаще, а ночью, во время сна, — реже. Результаты многократного проведения холтеровского мониторирования ЭКГ показали значительную вариабельность количества желудочковых экстрасистол за 1 ч и за 1 сутки, что значительно затрудняет оценку их прогностического значения и эффективности лечения.

Этиология

Как уже было сказано, желудочковая экстрасистолия возникает как при отсутствии органических заболеваний сердца, так и при их наличии. В первом случае она часто (но не обязательно) связана со стрессом, курением, употреблением кофе и спиртных напитков, вызывающими повышение активности симпатико-адреналовой системы. Однако у значительной части здоровых лиц экстрасистолы возникают без видимой причины.

Хотя желудочковая экстрасистолия может развиваться при любом органическом заболевании сердца, ее самой частой причиной является ИБС. По данным P . Podrid и P . Kowey (1996), при холтеровском мониторировании ЭКГ в течение 24 ч она выявляется у 90 % таких больных. Возникновению желудочковых экстрасистол подвержены больные как с острыми коронарными синдромами, так и с хронической ИБС, особенно перенесшие инфаркт миокарда. При этом они воз­никают или в результате первичной электрической неста­бильности миокарда, обусловленной ишемией и реперфузией, или вторично по отношению к нарушениям кардиогемодинамики. К острым сердечно-сосудистым заболеваниям, которые являются наиболее распространенными причинами желудочковой экстрасистолии, следует отнести также мио- и перикардит, а к хроническим — различные формы кардиомиопатий и гипертензивное сердце, при которых ее возникновению способствует развитие гипертрофии миокарда желудочков и застойная сердечная недостаточность. Несмотря на отсутствие последних, желудочковые экстрасистолы часто встречаются при пролапсе митрального клапана. К их возможным причинам относятся также такие ятрогенные факторы, как передозировка сердечных гликозидов, применение Р-адреностимуляторов и, в ряде случаев, мембраностабилизирующих антиаритмических препаратов, особенно при наличии органических заболеваний сердца.

Патофизиологические механизмы

Электрофизиологические механизмы желудочковой экстрасистолии включают ри-энтри, повышение автоматизма эктопического очага и триггерную активность вследствие ранних и поздних последеполяризаций. Созданию условий для реализации этих механизмов способствуют ишемия и гипоксия миокарда, активация симпатико-адреналовой и ангиотензивной систем, дилатация желудочков и наличие очагов кардиосклероза и аневризмы. На ри-энтри или триггерную активность могут указывать фиксированный интервал сцепления экстрасистол. В отличие от этого в основе парасистолии, для которой характерна вариабельность интервала сцепления (см. ниже), лежит повышение автоматизма эктопического очага с блокадой входа, которая защищает его от разрядки импульсами основного (в большинстве случаев синусового) ритма. Последние, создавая вокруг парасистолического очага поле рефрактерности, позволяют лишь отдельным эктопическим импульсам распространиться за его пределы и вызвать деполяризацию миокарда желудочков.

В большинстве случаев желудочковые экстрасистолы не оказывают существенного влияния на кардиогемодинамику, Уменьшение УОС при преждевременном сокращении желудочков как результат укорочения периода наполнения обычно компенсируется его увеличением при очередном сокращении, следующем после компенсаторной паузы. При наличии органических заболеваний сердца частые и групповые экстрасистолы могут вызывать снижение МОС, особенно при брадикардии и застойной сердечной недостаточности, при которой компенсаторные возможности механизма Франка — Старлинга ограничены. Этому подвержены, в частности, больные с желудочковой бигеминией (см. ниже), тогда как три- и квадригеминия не приводят к существенным нарушениям кардиогемодинамики, У больных ИБС вызываемые частой экстрасистолией нарушения внутрисердечной гемодинамики могут сопровождаться существенным уменьшением коронарного кровотока и развитием ишемии миокарда.