Лекарственная терапия мерцательной аритмии

Выбор антиаритмической лекарственной терапии Мерцательной аритмии.

(из методических рекомендаций С.Ф.Соколова, ФГУ РКНПК Росмедтехнологий)   

Мерцательная аритмия (МА) - термин, предложенный Г.Ф.Лангом, объединяет две важнейшие формы предсердных аритмий: трепетание и фибрилляцию предсердий. Такое объединение обосновано, во-первых, частым одновременным существованием этих аритмий, во-вторых, общими подходами к их лечению. В последнем случае могут быть выделены две основных стратегии, одна из которых (стратегия контроля частоты) предполагает нормализацию частоты сердечных сокращений во время МА без попыток её устранения, а вторая (стратегия контроля ритма) предусматривает устранение аритмии и последующее предупреждение развития её повторных эпизодов. Аллапинин, не обладая способностью снижать дромотропную функцию АВ узла в антероградном направлении, не может быть инструментом реализации стратегии контроля частоты. Исключение составляют случаи с МА при синдроме  WPW, когда способность Аллапинина блокировать проведение по дополнительному пути проведения оказывается полезной в снижении частоты возбуждения желудочков. В остальном использование Аллапинина при лечении МА целиком относится к реализации стратегии контроля ритма.

Стратегия контроля ритма предполагает, прежде всего, устранение МА (восстановление синусового ритма). Кардиоверсия может осуществляться с помощью лекарственных препаратов и немедикаментозными средствами (электроимпульсная терапия, электростимуляция предсердий при изолированном трепетании предсердий). Для медикаментозной кардиоверсии рекомендуются антиаритмические препараты класса  I и  III. Установлено, что эффективность медикаментозной кардиоверсии сильно зависит от длительности существования текущего эпизода МА. В особенности это относится к препаратам класса  I, эффективность которых резко снижается через 7 суток от начала аритмии.

Вторым моментом реализации стратегии контроля ритма при лечении МА является предупреждение развития повторных эпизодов аритмии. Для этих целей, несмотря на все более активное внедрение методов немедикаментозного лечения, в частности, катетерной аблации, роль медикаментозной терапии остается главенствующей. Аллапинин в этом плане оказался важным дополнением к существующему арсеналу лекарственных средств.

В сравнительном исследовании у больных с пароксизмальной МА Аллапинин проявил большую способность удлинять интервал до первого рецидива МА по сравнению с Этацизином, не выявив значимых отличий от действия Амиодарона (рис. 22). При этом тенденция в данном сравнении была не в пользу последнего.

Рис. 22. Сравнительная эффективность Аллапинина, Этацизина и Амиодарона у больных с пароксизмальной МА при длительном назначении

При длительном непрерывном лечении Аллапинином больных с пароксизмами МА выявлена высокая устойчивость достигнутого в коротком курсе антиаритмического эффекта. Отмечено, что рецидивы аритмии в большинстве случаев связаны со снижением дозы препарата ниже подобранной индивидуально эффективной или с прекращением лечения в связи с длительным отсутствием приступов аритмии. Восстановление необходимой дозы препарата или возобновление прерванного лечения, как правило, приводит к положительному результату. Имеются наблюдения, не подвергнутые пока научному анализу, которые указывают на возможность истинной ремиссии МА после продолжительного лечения Аллапинином, а также на снижение индивидуально эффективной дозы препарата по сравнению с изначальной.

Вопрос о способности Аллапинина при длительном лечении предупреждать переход пароксизмальной МА в её постоянную форму пока ожидает своего разрешения.

При персистирующей форме МА после успешной кардиоверсии рекомендуется последующее назначение антиаритмических лекарственных препаратов для длительного приема, чтобы предотвратить повторное развитии аритмии. При этом показано, что разные препараты проявляют неодинаковую эффективность.

Таким образом, видно, что Аллапинин является действенным и многосторонним средством лечения больных с МА. Но окончательная формулировка показаний к его назначению при этой аритмии требует рассмотрения определенных ограничений.

Ограничения, связанные с неблагоприятным влиянием антиаритмических лекарственных препаратов класса  I на прогноз больных с желудочковыми аритмиями при органических заболеваний сердца и при сердечной недостаточности, сначала по аналогии, а затем и на основании прямых данных, распространяются и на лечение больных с предсердными аритмиями при перечисленных сопутствующих состояниях.