О продукте

Желудочковая экстрасистолия классификация

Классификация желудочковых экстрасистол 

Классификация желудочковых экстрасистол основывается на представлении об их прогностическом значении, т. е. степени риска внезапной смерти (см. ниже). Ее оценка, однако, весьма затруднена, так как в значительной степени зависит также от наличия и тяжести органического заболевания сердца и функции левого желудочка.

Наибольшее распространение получила классификация В. Lown и М. Wolf (1971), первоначально разработанная применительно к больным ИБС, которая предусматривает выделение 5 классов желудочковых экстрасистол. К I классу относятся единичные редкие желудочковые экстрасистолы (менее 1 в 1 мин или 30 в 1 ч), ко II классу — единичные частые (более 1 в 1 мин или 30 в 1ч), к III — полиморфные, т. е. имею­щие различную форму в одном и том же отведении ЭКГ, что в большинстве случаев свидетельствует об образовании эктопических импульсов в разных участках миокарда желудочков. IV класс включает групповые желудочковые экстрасистолы, в том числе IVA — парные и ГУБ — залповые из 3—5 импульсов подряд. Последние относятся к желудочковой тахикардии. V класс представлен так называемыми ранними желудочко­выми экстрасистолами типа R на Г, которые накладываются на зубец Т предшествующего желудочкового комплекса и свидетельствуют о выраженной негомогенности реполяризации. Экстрасистолы III — V класса часто называют экстрасистолами высокой степени, а IV класса — сложными. Это так называемые триггерные желудочковые эктопические аритмии, способные вызывать возникновение их потенциально летальных форм — стойкую желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.

Клиника.

Жалобы отсутствуют или состоят в ощущении замирания или толчка, связанного с усиленным постэкстрасистолическим сокращением. При этом наличие субъективных ощущений и их выраженность не зависят от частоты и причины экстрасистол. При частых экстрасистолах у больных с тяжелыми заболеваниями сердца изредка отмечаются слабость, головокружение, ангинозная боль и нехватка воздуха.

При объективном исследовании время от времени определяется выраженная пресистолическая пульсация шейных вен, возникающая, когда очередная систола правого предсердия происходит при закрытом трехстворчатом клапане вследствие преждевременного сокращения желудочков. Эта пульсация носит название венозных волн Корригана.

Артериальный пульс аритмичен, с относительно длинной паузой после внеочередной пульсовой волны (так называемая полная компенсаторная пауза, см. ниже). При частых и групповых экстрасистолах может создаваться впечатление о наличии мерцательной аритмии. У части больных определяется дефицит пульса.

При аускультации сердца звучность I тона может меняться вследствие асинхронного сокращения желудочков и предсердий и колебаний продолжительности интервала Р—О. Внеочередные сокращения могут сопровождаться также расщеплением II тона.

Диагностика. Желудочковая экстрасистолия диагностируется на основании характерных электрокардиографических признаков, к которым относятся:

1) преждевременные (внеочередные) желудочковые комплексы без предшествующих зубцов Р;

2) уширение комплекса QRS экстрасистолы (> 0,12 с), вследствие не одновременной, а последовательной деполяризации желудочков, подобно тому, как это происходит при блокаде одной из ножек пучка Гиса;

3} изменение формы экстрасистолического комплекса QRS по сравнению с таковой при синусовом ритме вследствие изменения направления вектора деполяризации желудочков. При этом полярность зубца Т противоположна полярности комплекса QRS ;

4) компенсаторная пауза после экстрасистолы полная, т. е. интервал между двумя последовательными желудочковыми комплексами синусового ритма, между которыми находится экстрасистола, равен удвоенному интервалу R — R синусового ритма. Это обусловлено замедлением или полной блокадой ретроградного проведения преждевременного желудочкового импульса к предсердиям через предсердно-желудочковый узел, который в это время обычно находится в состоянии рефрактерности. В результате внеочередная волна возбуждения не достигает синусового узла и не разряжает его, и предсердия возбуждаются под влиянием очередного импульса синусового ритма, что находит отражение на ЭКГ в виде положитель­ного зубца Р. В зависимости от интервала сцепления этот зубец Р располагается перед комплексом QRS экстрасистолы (при так называемых поздних экстрасистолах), накладывает­ся на него или регистрируется после желудочкового комплекса экстрасистолы (при ранних экстрасистолах). При брадикардии желудочковые экстрасистолы могут вклиняться между двумя импульсами синусового ритма, не сопровождаясь компенсаторной паузой и не изменяя его частоту, Такие экстрасистолы носят название вставочных.

Следует подчеркнуть, что ни один из этих диагностических признаков желудочковой экстрасистолии не обладает 100 % чувствительностью и специфичностью. В отдельных случаях комплекс QRS такой экстрасистолы может быть не измененным по ширине и полярности, а расстояние между ней и предшествующим желудочковым комплексом мало отличаться от величины интервалов R — R синусового ритма. Не является строго обязательным и наличие полной компенсаторной паузы, которая укорачивается, если преждевременный импульс проводится к предсердиям в ретроградном направлении и, достигнув синусового узла, разряжает его. Впечатление неполной компенсаторной паузы может создаваться также в случаях, когда за желудочковой экстрасистолой следует выскальзывающий предсердный или предсердно-желудочковый узловой импульс.

Особой формой желудочковой экстрасистолии является парасистолия, источником которой служит защищенный от проникновения импульсов синусового ритма эктопический очаг в миокарде желудочков. Для нее характерна следующая триада электрокардиографических признаков:

1) непостоянство величин интервала сцепления между эктопическими и предшествующими синусовыми импульсами;

2) правило общего делителя, т. е. кратность интервалов между парасистолами одной и той же величине общему делителю. При этом возможны большие или меньшие изменения длины парациклов, обусловленные изменчивостью автоматизма парасистолического очага под влиянием синусовых импульсов и изменениями проводимости в окружающем его миокарде;

3) сливные комплексы, образующиеся, когда одна часть миокарда желудочков возбуждается синусовым импульсом, а другая — парасистолическим.

Подобно суправентрикулярным, желудочковые экстрасистолы могут носить характер аллоритмии, т. е. возникать упорядоченно, чередуясь с синусовыми импульсами в опре­деленной последовательности. Чередование 1 синусового и 1 экстрасистолического комплекса носит название бигеминии, 2 синусовых и 1 экстрасистолического — тригеминии, 3 си­нусовых и 1 экстрасистолического — квадригеминии, Величина интервала сцепления таких экстрасистол остается постоянной.

Дифференциальную диагностику проводят прежде всего с суправентрикулярными экстрасистолами. При этом учитывают ширину и форму желудочкового комплекса экстрасистолы и величину компенсаторной паузы. Наличие хотя бы одного из характерных изменений этих признаков позволяет поста­вить правильный диагноз.

Изредка при редком ритме сердца поздние желудочковые экстрасистолы приходится отличать от выскальзывающих комплексов идиовентрикулярного ритма. В пользу последних свидетельствует отсутствие полной компенсаторной паузы.

В целом диагноз желудочковой экстрасистолии основывается на данных ЭКГ и обычно не представляет сложности.

Течение и прогноз желудочковой экстрасистолии зависят от ее формы, наличия или отсутствия органических заболеваний сердца и выраженности дисфункции миокарда желудочков. Доказано, что у лиц без структурной патологии сердечно-сосудистой системы желудочковые экстрасистолы, даже частые и сложные, не оказывают существенного влияния на прогноз (Н. Kennedy и соавт., 1985). В то же время при наличии органического поражения сердца желудочковые экстрасистолы могут существенно повышать риск внезапной сердечной смерти и общую летальность, инициируя стойкую желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. Этот факт базируется главным образом на результатах исследований у больных, перенесших инфаркт миокарда. Обнаруже­ние у этих пациентов сложных форм желудочковых экстрасистол при холтеровском мониторировании ЭКГ в течение 1 ч связано с увеличением частоты внезапной смерти в течение последующих 3 лет в 3 раза и общей летальности более чем в 2 раза ( W . Ruberman и соавт., 1977, и др.). При этом степень риска возрастает как с увеличением класса экстрасистолии, от минимальной при мономорфной до умеренной при парной и выраженной — при залповой экстрасистолии, так и с по­вышением ее частоты, будучи существенной при наличии бо­лее чем 10 преждевременных желудочковых сокращений в 1 ч ( R . Schulze и соавт., 1977; J . Bigger и соавт., 1984; Gissi -3, 1994). Риск внезапной смерти у таких больных возрастает при выраженной дисфункции левого желудочка. Так, по данным J . Bigger и соавторов (1984), через 2 года после инфаркта миокарда летальность больных с залповыми желудочковыми 1экстрасистолами или нестойкой желудочковой тахикардией и ФВ более 50 % составила 12 % в то время как при ФВ менее 130 % — 42 %. Повышенный риск стойкой желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и внезапной смерти при [наличии частых и сложных желудочковых экстрасистол отмечается также у больных с системной артериальной гипертензией с гипертрофией левого желудочка, особенно сопровождающейся нарушениями реполяризации на ЭКГ, при хро­нической ИБС и острых коронарных синдромах, а также при стенозе устья аорты, идиопатической гипертрофической и дилатационной кардиомиопатиях. Существенное увеличение и общей летальности таких больных позволяет предположить, что желудочковая экстрасистолия высокой степени не только служит триггером потенциально фатальных желудочковых аритмий, но и является показателем тяжести заболеваний сердца.

При пролапсе митрального клапана, несмотря на значительную распространенность симптоматичных желудочковых экстрасистол, в том числе частых и высокой степени, вероятность стойкой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков крайне мала. Имеются указания на некоторое повышение риска при наличии у таких больных неспецифических изменений сегмента ST и зубца Т в отведениях II , III и aVF ( W . Pocock и соавт., 1984), что, однако, не подтверждается данными ряда других исследователей.

Окончательно не определено и прогностическое значение желудочковых экстрасистол, которые появляются только во время или сразу после физической нагрузки.