1. В чем особенности назначений препаратов IС класса?

Ответ: При назначении антиаритмических лекарственных препаратов, т.е. после того как положительно решен вопрос о необходимости лечения имеющейся аритмии, обычно возникает еще три основных вопроса. Первый,- насколько эффективен выбранный лекарственный препарат при лечении данной аритмии. Второй,- насколько велика вероятность развития неблагоприятных побочных действий, связанных с особенностями фармакодинамических эффектов препарата, у конкретного пациента, имея в виду его основное и сопутствующие заболевания. И третье – насколько велик риск развития проаритмических событий, связанный с назначением антиаритмического препарата у конкретного пациента.

Для антиаритмиков IС класса в целом ответ на первый вопрос достаточно простой: эти препараты высоко эффективны в лечении практически всех видов нарушений ритма сердца. Здесь, правда, имеет значение форма и характер течения аритмии (при желании возможна расшифровка). Но решение второго вопроса требует внимательной предварительной оценки состояния пациента, прежде всего, в отношении возможных нарушений функции синусового узла и предсердно-желудочковой проводимости. Препараты класса IC оказывают сильное отрицательное влияние на скорость проведения электрических импульсов сердца и противопоказаны при имеющихся нарушениях (СА и АВ блокады). Даже при исходно нормальной функции проводящей системы сердца эти препараты оказывают отрицательное дромотропное действие, которое зависит от дозы. Поэтому при первом назначении этих препаратов всегда требуется электрокардиографический контроль их действия, чтобы не допустить такого увеличения дозы, которое способно вызвать токсические кардиотропные эффекты. Особое значение здесь имеет контроль удлинения комплекса QRS, который может достигать 25-33% от исходного уровня, но его удлинение на 50% и более недопустимо.

Решение третьего вопроса наиболее критично для препаратов класса IC. Все они, как и другие антиаритмические препараты, способны вызывать проаритмическое действие. Оказывается, что риск развития этого неблагоприятного эффекта зависит от выраженности органического поражения сердца. Вот почему общим правилом в настоящее время является отказ от назначения препаратов этого класса больным с ИБС и перенесенным инфарктом миокарда, больным с любыми заболеваниями сердца при имеющейся сердечной недостаточности, а также больным с выраженной гипертрофией миокарда левого желудочка. В других случаях, за исключением редких случаев специфических аритмических синдромов, риск проаритмических событий не высок.

2. На что особенно необходимо обращать внимания практикующему врачу при назначении аллапинина, безопасность препарата и побочные действия.

При назначении аллапинина врачу следует руководствоваться теми же положениями, которые изложены в ответе на вопрос 1. Особенностью является то, что данный препарат относительно часто вызывает такие внекардиальные побочные действия, как головокружение, головная боль, нарушение фиксации взора и др.. Важно при их появлении не принимать немедленного решения об отказе от препарата, а оценить степень их выраженности, условия появления, попытаться снизить их проявления путем снижения разовой дозы с укорочением интервалов между приемами, а главное – предоставить возможность самому пациенту определить соотношение пользы проводимого лечения (исчезновение аритмии) и отрицательных влияний препарата. Опыт показывает, что часто пациенты при указанных выше побочных действиях аллапинина настаивают на продолжении его приема, оказываясь полностью или в значительной мере освобожденными от мучительных симптомов аритмии. Чтобы смягчить отрицательную реакцию больного на побочные действия аллапинина следует до его назначения проводить с пациентом разъяснительную беседу.

Контролируя на начальном этапе лечения действие аллапинина, следует помнить, что наряду с характерным для препаратов IC класса влиянием на интервалы ЭКГ, препарат может вызывать учащение синусового ритма (вероятное симпатомиметическое действие) и, редко, повышение артериального давления, особенно у больных с артериальной гипертензией. Устранение этих эффектов, если требуется, обычно достигают дополнительным назначением бета-адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности.

3. Почему врачу проще назначить антиаритмический препарат другого класса?

Ответ на этот вопрос практически изложен в ответах на два предыдущих: препараты класса IC требуют более строгого подхода к выработке показаний к их назначению с учетом вида и формы аритмии, основного заболевания, а также более тщательного и трудоемкого контроля их действия, прежде всего на функцию проводящей системы сердца, при подборе оптимальной дозы. Значительно проще назначить препарат с более широкими показаниями и требующим меньших усилий по контролю безопасности при первичном назначении, такому как амиодарон. В амбулаторных условиях это является существенным фактором. Но такой подход нельзя считать оправданным, имея в виду перспективы длительного лечения. Препараты класса IC отличаются малым числом побочных эффектов, возникающих при длительном лечении. Напротив, амиодарон характеризуется относительно высоким риском развития побочных эффектов при длительном назначении. Поэтому у пациентов молодого возраста при отсутствии тяжелых органических поражений сердца предпочтение при выборе препаратов для длительного лечения принято отдавать препаратам класса IC, рассматривая амиодарон в качестве препарата резерва.

4. Почему аллапинин преимущественно назначается в г. Москве и крупных кардиоцентрах?

Скорее всего, это связано с недостатком печатной информации об опыте клинического применения аллапинина. В его клинические испытания, естественно, были вовлечены крупные лечебные учреждения кардиологического профиля, а в Москве сразу несколько центров. Не получив должного отражения в научных публикациях, накопленный опыт передавался в устной форме и сложившаяся ситуация, отраженная в вопросе, кажется вполне естественной. Разумеется, эта ситуация нездоровая и должны быть приложены усилия для ее исправления.

Ответы на вопросы врачей на симпозиуме в июне 2013 года на 5 Съезде аритмологов дает С.Ф.Соколов: