О продукте

ВЛИЯНИЕ НОВОГО АНТИАРИТМИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА АЛЛАПИНИНА НА ГЕМОДИНАМИКУ У БОЛЬНЫХ С ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ ДО И ПОСЛЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СИНУСОВОГО РИТМА

ВЛИЯНИЕ НОВОГО АНТИАРИТМИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА АЛЛАПИНИНА НА ГЕМОДИНАМИКУ У БОЛЬНЫХ С ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ 

АРИТМИИ ДО И ПОСЛЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СИНУСОВОГО РИТМА

Кадырова М.М., Соболь Ю.С., Соколов С.В., Агеев Ф.Т., Сметнев А.С.

  Устойчивое сохранение синусового ритма у значительной части больных с постоянной формой мерцания пред­сердий обеспечивается применением антиаритмических препаратов [6, 7]. Однако известно, что многие антиаритмические препараты способны влиять на показатели центральной и периферической гемодинамики. Кардиодепрессивное действие антиаритмических препаратов ограничивает их применение, особенно у больных с дис­функцией сердечной мышцы и недостаточностью кровообращения [8].

В последние годы проводится изучение нового отечественного препарата аллапинина. Исследования антиаритмической эффективности показали возможность его успешного использования у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии [3]. Вместе с тем лишь в единичных клинико-инструментальных работах дана оценка гемодинамических сдвигов при использовании аллапинина у кардиологических больных. В литературе мы не нашли данных о характере и выраженности гемодинамического и миокардиального влияния аллапинина в виде таблеток у больных с постоянной формой мерцательной аритмии (ПФМА), хотя в некоторых исследованиях указывается на возможность гемодинамических сдвигов при внутри­венном использовании препарата [1].

Целью настоящей работы было эхокардиографическое исследование ха­рактера и выраженности гемодинами­ческого действия таблетированной формы аллапинина у больных с ПФМА до и после восстановления си­нусового ритма.

Материал и методы

Обследованы 24 мужчины с ПФМА в воз­расте от 27 до 60 лет (в среднем 44,5±9,4 го­да). Длительность мерцательной аритмии ко­лебалась от 1 до 27 мес (в среднем 10,3±8,3 мес). Клинико-инструментальное обсле­дование в качестве причины ПФМА позволило выявить ИБС у 3 (12,3 %) больных, гиперто­ническую болезнь у 2 (8,2 %), пролабирование митрального клапана у 2 (8,2 %), постмиокардитический кардиосклероз у 4 (16,4 %). У 13 (53,3 %) больных этиология мерцательной аритмии не установлена. Только у 4 (16,8%) больных имели место признаки недостаточно­сти кровообращения (НК) I стадии по клас­сификации Г. Ф. Ланга — Н. Д. Стражеско — В. X. Василенко. У 20 (83,2 %) боль­ных признаки НК отсутствовали.

Повторные эхокардиографические исследо­вания проводились на эхокардиографе фирмы "Toshiba SSH-40A" (Япония) датчиком с ча­стотой 3,5 мГц по стандартизированному про­токолу, включающему регистрацию не менее 10—15 сердечных циклов. Каждый больной с ПФМА обследовался в положении лежа на спине с приподнятым на 15° головным концом кровати по одинаковому эхокардиографическому протоколу 3 раза: в исходном состоя­нии при поступлении на «чистом» (безмедикаментозном) фоне (1-я точка исследования), на 4—5-й день непрерывного приема аллапи­нина на фоне ПФМА (2-я точка исследова­ния) и на 9—10-й день приема аллапинина после восстановления синусового ритма мето­дом электроимпульсной терапии (3-я точка исследования). У 3 больных синусовый ритм восстановился самостоятельно на 4—5-й день приема препарата.

В настоящей работе приведены гемодинамические параметры ЭхоКГ, полученные по данным одномерной М-эхокардиографии. Ко­личественная обработка ЭхоКГ проводилась на полуавтоматизированном графоанализаторе "Numonics" (США). Для определения объем­ных показателей ЭхоКГ использовалась фор­мула Teicholz. Анализировались следующие гемодинамические параметры: конечный диастолический и конечный систолический объемы (КДО и КСО) левого желудочка, ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ), минутный объем (МО), сердечный индекс (СИ).

УО и ФВ рассчитывали по формулам: УО = КДО-КСО; ФВ= (КДО—КСО)/КДО. АД определяли методом Н. С. Короткова. Среднее АД (АДср) вычисляли по формуле: АДср = (АДсист + 2 АДдиаст)/3. Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПС) рассчитывали по формуле ОПС=АДср/СИ, СИ= МО/Пл.тела

Оценивали динамику показателей ЭхоКГ в процентах изменения при назначении препарата от исходных значений на фоне мерцательной аритмии (р1-2) и последующих сдвигов на фоне восстановленного синусового ритма (р2-3), поддерживаемого аллапинином. Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере «РС-401 Тurbо», используя статистический пакет и определение парного t-критерия Стьюдента.

Аллапинин (таблетки по 25 мг) назначали из расчета 1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки, что составило в среднем 121,9±15,3 мг/сут. Каждое исследование проводили в первую половину дня, через 1,5 ч после приема очередной дозы препарата.

Результаты исследования

Данные ЭхоКГ приведены в табл.1. При анализе результатов 2-й точки исследования в целом по группе выявлено увеличение ЧСС на 9,4%, но на 15,7% по сравнению с исходными показателями. ОПС снизилось на 13,17%. Наряду с этим можно отметить тенденцию к увеличению КДО на 4-5-й день приема аллапинина при сохранении постоянной формы мерцания предсердий. Остальные изучаемые показатели в группе в целом статистически значимо не изменились.

Таблица 1. Изменение показателей гемодинамики у больных с ПФМА на фоне лечения аллапинина до и после восстановления синусового ритма (М±т)

Примечание: Здесь и в табл. 2: Ал – аллапинин, МА – мерцательная аритмия, СР – синусовый ритм.

Для более детальной оценки динамики показателей ЭхоКГ общая группа больных была разделена на две подгруппы с учетом размеров левого желудочка (табл.2). В 1-ю подгруппу вошли больные, имевшие конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка до 5,6 см, во 2-ю больные с КДР 5,6 см и более.

В целом динамика показателей ЭхоКГ у больных 1-й подгруппы была аналогична характеру изменений показателей в общей группе по ЧСС, КДО и МО. Необходимо отметить, что в 1-й подгруппе, кроме того, было выявлено увеличение УО на 19,7% и КДО на 11,4%. При этом как и в целом по группе, сохранилась тенденция к снижению ОПС (на 13,8%).

У больных 2-й подгруппы, как и в 1-й подгруппе, после приема аллапинина на фоне ПФМА в среднем достоверное увеличение ЧСС (на 6,9%). Существенной динамики КДО, УО, СО и ОПС у этих больных не выявлено. В тоже время имели место достоверные увеличение КСО (на 17,9 %) и тенденция к снижению ФВ, а также АДср.

Таблица 2. Влияние аллапинина на показатели гемодинамики в зависимости от исходного размера левого желудочка (М±т)

На 3-й точке исследования на фоне синусового ритма отмечалось достоверное урежение ритма сердца как в целом по группе больных, так и в обеих подгруппах, различавшихся по величине исходного диастолического размера левого желудочка. КСО достоверно уменьшился по группе в целом, причем преимущественно за счет динамики показателей 2-й подгруппы, в которой он снизился на 14,8%. Кроме того, в основной группе после восстановления синусового ритма отмечалось увеличение УО и ФВ, что было обусловлено их изменением преиму­щественно у больных 2-й подгруппы. При этом уменьшение на 17 % МО по сравнению с данными, полученны­ми при мерцании предсердий, в общей группе больных происходило в основном вследствие достоверного уменьшения МО в 1-й подгруппе на 19,6%. Следует также отметить повышение ОПС в 3-й точке исследования как в целом по группе, так и в обеих под­группах.

Обсуждение

Оценка непосредственного воздействия антиаритмических препаратов на гемодинамику и функцию сердца является достаточно сложной задачей. Известно, что препараты, оказывающие прямое угнетающее действие на сократимость миокарда, могут не вызывать снижения насосной функции сердца, так как их сопутствующее влияние на периферическую сосуди­стую систему вызывает изменение пост- или преднагрузки. В литературе имеются сведения о незначительном снижении показателей сократимости миокарда при внутривенном введении аллапинина (30 мг) больным с нару­шениями ритма сердца. При этом ав­торами не было выявлено существен­ного изменения ЧСС, АДср и объемов левого желудочка по данным вентрикулографии. В динамике же ОПС наблюдалась тенденция к снижению, особенно выраженная у больных с идиопатическими нарушениями ритма сердца [1]. Снижение ОПС при назна­чении аллапинина больным с ПФМА, отмеченное нами в общей группе больных (и тенденция к его сниже­нию у больных 1-й подгруппы), мо­жет указывать на наличие у этого препарата вазодилатирующих свойств, причем избирательное влияние на ар­териальное сосудистое русло на фоне повышения ЧСС могло быть причиной увеличения венозного возврата крови и вследствие этого повышения КДО и МО сердца. При этом АДср изменя­лось незначительно.

При электрофизиологическом изуче­нии действия аллапинина установлено, что этот препарат вызывает достовер­ное укорочение эффективного рефрак­терного периода атриовентрикулярного узла и некоторое повышение «точки Венкебаха» [4]. Сходные изменения продолжительности рефрактерного периода вызывают атропин и адреномиметические (β-адреностимулирующие) препараты, поэтому можно было полагать, что аллапинин обладает способностью воздействовать и на вегетативную иннервацию сердца.

В нашем исследовании на фоне ПФМА наблюдалось достоверное увеличение ЧСС во всех изучаемых группах больных, что можно объяснить результатами влияния аллапинина на свойства проводящей системы сердца, полученными при электрофизиологиче­ском исследовании.

По данным литературы, при срав­нительной оценке влияния аллапини­на на гемодинамику и метаболизм миокарда не отмечалось значительно­го ухудшения функционального со­стояния миокарда при пероральном назначении препарата больным с аритмиями без проявлений сердечной недостаточности [1].

По нашим данным, назначение ал­лапинина больным, большинство из которых не имели клинических проявлений сердечной недостаточности, не сопровождались отрицательным влиянием препарата на параметры гемодинамики и сократимость миокарда. Указанное выше учащение ЧСС при мерцании, предсердий и снижение ОПС сопровождались увеличением МО. Эти сдвиги предположительно можно связать с первичным влияни­ем аллапинина на частоту ритма сердца и периферические артериальные сосуды. Сопутствующее увеличение венозного возврата крови в качестве компенсаторного механизма включало механизм Франка — Старлинга, опре­деляющий в итоге (наряду с ЧСС) прирост МО. Следует отметить, что указанный комплекс гемодинамических сдвигов несколько более отчетли­во проявлялся в подгруппе больных с небольшими размерами левого же­лудочка, тогда как в подгруппе боль­ных с размерами левого желудочка на верхней границе нормы или умеренно увеличенными ответная реакция на аллапинин была иной.

Так, если прирост ЧСС был практически аналогичен ее изменениям в подгруппе больных с небольшим диастолическим размером левого желудочка, то изменений ОПС не наблюдалось, а отмечалась тенденция к снижению АДср. Не изменялись и даже немного уменьшались МО, УВ и ФВ достоверно возрастал КСО. Нельзя исключить, что указанные сдвиги во 2-й группе больных могли быть отражением умеренного кардиодепрессивного влияния аллапинина на миокард, проявляющегося только при каких-либо изменениях сократительных свойств сердечной мышцы. Именно в эту подгруппу (КДР более 5,6 см) попали 3 из 4 больных с клиническими проявлениями ранней стадии сердечной недостаточности. Клинические наблюдения, свидетельствующие о снижении АД при назначении аллапинина больным с выраженной хронической сердечной недостаточностью [2] и острым инфарктом миокарда [5] с антиаритмической целью, служат подтверждением высказанных положений.

Сдвиги параметров ЭхоКГ, отмеченные после восстановления синусового ритма на фоне приема аллапинина как следует из полученных данных, определялись в первую очередь собственно восстановлением ритма и урежением ЧСС. При этом имела место отчетливая положительная динамика большинства показателей центральной гемодинамики и сократимости миокарда, причем сдвиги при восстании ритма были значительно более выраженными, чем изменения, отмеченные на фоне влияния аллапинина при мерцании предсердий.

Выводы :

Характер изменений показателей центральной и периферической гемодинамики, а также частоты сердечного ритма при назначении аллапинина больным с постоянной формой мерцательной аритмии указывает на вероятность наличия у препарата механизма, напоминающего влияние атропина и β-адреностимулирующих препаратов.

Сдвиги гемодинамики, отмеченные при исходной миокардиальной «неполноценности», могут указывать на проявления умеренного отрицательного инотропного воздействия препарата, нивелирующегося при восстановлении синусового ритма.

3. Полученные данные свидетельствуют о необходимости осторожного назначения аллапинина с антиаритмической целью больным с хронической сердечной недостаточностью.