Пароксизмальная тахикардия - нарушение ритма в виде коротких или длительных приступов резкого учащения сокращений сердца под влиянием импульсов из гетеротопных очагов, полностью вытесняющих нормальный синусовый ритм. При этом сокращения сердца следуют друг за другом ритмично.

Пароксизмальная тахикардия может быть предсердной (суправентрикулярной), наджелудочковой и желудочковой. Она может наблюдаться при стенокардии, хронической коронарной недостаточности, атеросклеротическом и постинфарктном кардиосклерозе. Значительно более тяжелой формой пароксизмальной тахикардии является желудочковая.

Пароксизмальная тахикардия обычно начинается внезапно и так же внезапно заканчивается. Ощущается толчок в области сердца, начальная экстрасистола, а затем развивается сердцебиение. Иногда больные перед приближением приступа ощущают ауру: легкое головокружение, шум в голове, чувство сжатия в области сердца. Важным признаком является частое и обильное мочеиспускание, наблюдаемое в начале или в конце приступа. Этот синдром специфичен для всех форм пароксизмальной тахикардии.

Довольно часто у больных наблюдается выраженный болевой синдром во время приступа. Он связан с развитием ишемии миокарда вследствие коронарной недостаточности. Могут присоединиться расстройства центральной нервной системы - головокружение, возбуждение, потемнение в глазах, дрожание рук и судороги мышц.

Приступ пароксизмальной тахикардии может сопровождаться повышенным потоотделением, усилением перистальтики, метеоризмом, тошнотой и рвотой. Очень важным диагностическим признаком является частое и обильное мочеиспускание в течение нескольких часов, выделяется большое количество светлой мочи с низким удельным весом. Это так называемая urina spastica, связанная с расслаблением спазмированного во время приступа сфинктера мочевого пузыря.

Окончание приступа, часто в виде толчка и <замирания> в области сердца, сопровождается чувством облегчения, нормализацией сердечной деятельности и дыхания.

Клинически во время приступа пароксизмальной тахикардии у больных отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Шейные вены набухают и пульсируют синхронно артериальному пульсу. Дыхание учащено. Пульс ритмичен, резко учащен, с трудом подсчитывается, слабого наполнения. Аускультативно выслушивается маятникообразный ритм с частотой сердечных сокращений от 150 до 220 в 1 мин.

При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии частота гетеротопного ритма может быть 130 и менее в 1 мин.

Во время приступа значительно снижается артериальное давление за счет уменьшения минутного объема из-за укороченной диастолы и снижения ударного объема. Отчетливое снижение артериального давления вплоть до коллапса наблюдается при резко выраженном атеросклеротическом кардиосклерозе. После прекращения приступа артериальное давление постепенно возвращается к исходному уровню. В редких случаях приступы пароксизмальной тахикардии протекают на фоне повышенного артериального давления.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия развивается при более тяжелом атеросклеротическом поражении сердечной мышцы и проводящей системы сердца. Приступ характеризуется меньшей частотой сердечных сокращений, чем при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, но, клинически, более выражены сдвиги гемодинамики и часты осложнения в виде как левожелудочковой, так и правожелудочковой недостаточности. Приступ пароксизмальной желудочковой тахикардии, развившийся на фоне острого инфаркта миокарда, может явиться предвестником фибрилляции желудочков.

Приступы пароксизмальной тахикардии могут повлечь за собой ряд осложнений, одним из которых является сердечная недостаточность. Частые сокращения сердца вызывают переутомление миокарда, уменьшение минутного объема, накопление в миокарде недоокисленных продуктов обмена, отек миокарда в связи с нарушением электролитного баланса. У больных даже по окончании приступа сохраняется одышка, могут появиться периферические отеки.

При приступе пароксизмальной тахикардии, при большой частоте сердечных сокращений существенно нарушается коронарное кровообращение, что может привести у больных ишемической болезнью сердца к развитию инфаркта миокарда.

Иногда приступ пароксизмальной тахикардии приводит к тромбоэмболическим осложнениям. Могут развиться динамические нарушения мозгового кровообращения, тромбоэмболии периферических сосудов.

Часто у больных, особенно страдающих выраженным коронарным атеросклерозом, развивается посттахикардиальный синдром, который обусловлен нарушением метаболических процессов в сердечной мышце и ишемией миокарда. На электрокардиограмме появляются отрицательные зубцы Т, смещение интервалов ST.

 

При развитии приступа пароксизмальной тахикардии больные, у которых заболевание носит хроническую рецидивирующую форму, до оказания им медикаментозной помощи стараются купировать приступ сами с помощью применения определенных приемов, воздействуя на нервную регуляцию путем возбуждения ветвей блуждающего нерва. К этим приемам относятся: проба Чермака-Геринга, проба Ашнера-Даньини, проба Вальсальвы.

Проба Чермака-Геринга осуществляется механическим давлением на область сонного синуса (каротидного синуса), расположенного в месте бифуркации общей сонной артерии. Проба проводится в положении больного лежа на спине. Надавливают только с одной стороны на внутреннюю поверхность верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща. На область сонного синуса надавливают постепенно большим пальцем правой руки по направлению к позвоночному столбу. Продолжительность давления не более 30 секунд под постоянным наблюдением за пульсом. Обычно более эффективно надавливание на правый сонный узел. Как только приступ купировался, надавливание на сонную артерию необходимо немедленно прекратить ввиду опасности возникновения продолжительной асистолии желудочков.

Эта проба противопоказана пожилым людям с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга, а также в поздних стадиях гипертонической болезни.

Для снятия приступа пароксизмальной тахикардии используют пробу Ашнера-Даньини. Производят умеренное и равномерное надавливание на оба глазных яблока. Эта проба также выполняется только в горизонтальном положении больного. Концами больших пальцев надавливают не более 30 секунд на закрытые глаза больного, непосредственно над верхними надглазничными дугами.

При глазных болезнях и сильной близорукости эта проба противопоказана.

Следующая проба, применяющаяся для снятия приступа пароксизмальной тахикардии, - проба Вальсальвы. Это механический прием: натуживание при глубоком вдохе и зажатом носе, искусственное вызывание рвоты, кашель, сильное давление на верхнюю часть живота, сгибание и прижимание ног к животу, холодное обтирание кожи и т.д.

По степени эффективности наиболее действенна проба Чермака-Геринга, затем проба Ашнера-Даньини и, наконец, проба Вальсальвы.

Эти перечисленные механические приемы более эффективны при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. Развитие желудочковой пароксизмальной тахикардии требует срочного оказания медикаментозной помощи, лучше в условиях палат интенсивной терапии стационаров. При неэффективности применения различных антиаритмических препаратов проводят электроимпульсную терапию (дефибрилляцию). Лечение с помощью электростимуляции сердца с помощью зонд-электрода, вводимого в правые отделы сердца или желудочки, показано при часто повторяющихся желудочковых тахикардиях с выраженным нарушением гемодинамики, рецидивах желудочковой тахикардии после электроимпульсного лечения или в тех случаях, когда она сохраняется, несмотря на применение в больших дозах антиаритмических препаратов.